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    腦昏迷救治與促醒
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    昏迷患者康復***

      目前國內外很少有研究者為腦昏迷,植物狀態,微意識狀態患者提供長期***及***指導的康復中心。為這方面患者提供專業康復指導。早期康復對昏迷患者等同于救治一樣的重要,甚***很多可以恢復意識,能書寫文字,能對話,并且有一份全職工作。

      重要的是腦昏迷患者的腦功能恢復結果評估,

      50%腦昏迷患者有一定的功能活動,

      30%患者受到嚴重損傷患者恢復起來緩慢,

      預測方法分為三個亞級:每一個可以獨立使用。①對環境反應(例如視覺的、聽覺的);②運動反應,(包括頭的控制、肢體的控制);③交流與吞咽反應(例如是/否、發音、理解力);這三個亞級還需分減7分進行評分。平均1分時,表示所有級別上無反應。以視覺表示為例,四級分別是:1=無反應。2=對光和驚嚇性動作有眨眼反應。3Q2s是固定凝視。4R2s的固定凝視。

      一、腦損傷后的恢復機制

      一、神經***的概念即依據

      1、腦可塑性概念:腦的可塑性(brain plasticity)概念是生命機體共同具備的現象,人腦之所以具有高度的可塑性不是由于再生,而是由于動態的功能重新組織或適應的結果。特定的康復訓練是必須的,因此,這一理論又稱為再訓練理論(relearning  theroy)。

      2、腦可塑性的形態學依據:在形態學上,中樞神經系統細胞死亡后確是不能再生,對老年腦可塑性的***新研究也證明,即使在老年,雖有神經元的退化或死亡,但樹突等仍有可能增多。當腦支配部分死亡神經時,存活細胞的豐富軸突可以通過側支長芽等取代喪失的軸突。

      3、腦可塑性的生理學依據:在生理學方面,部分神經元可以通過鄰近完好神經元的功能重組,或通過較低級中樞神經系統部分來代償。此外,局部的損傷還可以通過失去神經的超敏和潛伏通路及突觸的啟用等機制來代償。

      二、腦可塑性有關的因素

      腦的可塑性是指中樞神經系統可以從內部通過結構和功能的調整而重組來適應損傷后的變化。功能重組可以分為系統內重組和系統外重組兩個方面,系統內重組是同一個系統內相同或不同水平出現的代償。例如。有病灶周圍組織代償,或病灶以上或以下的結構來代償;系統間的重組是由另一個在功能上完全不同的系統來代償,例如,有皮膚觸覺來代替視覺等。

      與腦可塑行有關的因素:分為功能重組和臨床實踐兩部分:

     ?。ㄒ唬┕δ苤亟M包括:

     ?。?)系統內功能重組:①軸突側支長芽;②失神經過敏;③潛伏通路和突觸的啟用;④離子通道的改變;⑤病灶周圍組織的代償;⑥低級或***部分的代償;⑦神經營養因子及某些基因的作用。

     ?。?)系統間功能重組:①對側大腦半球的代償;②不同系統的潛伏通路和突觸的啟用;③由不同系統產生的行為代償;

     ?。ǘ┡R床實踐:包括外部促進因素:①從外部給予的神經營養因子;②基因***和神經移植;③促進腦功能恢復的***;④功能恢復訓練;⑤環境;⑥恒定電場。

      三、影響可塑性和功能恢復的因素

      1、超早期:一般指損傷后48小時內,腦昏迷患者的超早期康復是很難實現的。但可根據臨床表現,越及時越早,預后結果更理想。

      2、早期:3天***1個月,包括急性期(損傷1個月內)和恢復早期(損傷1個月***3個月)。此期影響恢復的內部因素主要有神經解剖和神經生理方面。

      3、中后期:從1個月開始***12月,需要2--6個月恢復中期,6個月***2年為恢復后期。此期內部因素的作用開始減弱,①主要為軸突長芽,病灶周圍部分的腦組織和/或對側大腦半球的功能代償,繼續啟用潛伏通路和突觸等;②外部因素的作用開始增強,除了營養和促進腦功能恢復的***如神經生長因子、神經節苷脂之外,每年堅持持之以恒使用皮層微循環擴張***,③正確和全面的綜合康復以及環境、心理、社會因素的影響格外重要,特別是有目的、有計劃的康復***,對功能恢復的作用日益顯著。

      4、后遺癥期:通常是指1年以后。此期腦組織的病變已經穩定;①功能的恢復主要依靠健側腦的代償以及潛伏通路和突觸的啟用;②外部因素如神經營養***的作用主要是預防復發;③功能恢復的訓練也從注重患側軀體的功能轉向訓練健側軀體的代償或器具的應用。

      二、 腦損傷后運動障礙的恢復過程

      一、腦損傷后根據損傷部位和程度,出現不同的臨床表現,其中***常見是運動障礙,也是影響生活質量的重要因素,近10年來,雖然已經注意到其他因素對患者生活質量同樣重要,但***少在若干年內,恢復或改善運動功能仍然是腦損傷后康復***的首要任務。

      1、腦損傷后運動障礙的表現形式:1)肌張力***或降低;2)缺乏自主運動;3)不

      能完。成選擇性運動;4)不能抗重力運動;5)不能進行功能性活動;6)不能完成精細運動;7)不能完成不同速度的運動。

      2、腦損傷后病人的典型運動模式:

      上肢:①屈曲模式:肩胛帶:回縮、上提;肩關節:后伸、外展、外旋;肘關節:屈曲;前臂:旋后。②伸展模式:肩胛帶:前伸;肩關節:前屈、內收、內旋;肘關節:伸;前臂:旋前。

      下肢:①屈曲模式:髖關節:前屈、外展、外旋;膝關節:屈曲;踝關節:背伸、外翻;髖關節:后伸、內收、內旋;②伸展模式:膝關節:伸直;踝關節:趾屈、外翻

      二、運動障礙的恢復過程:

      一)、恢復形式:

      1、自發性恢復:是指發病后在沒有任何***因素(如***、手術、康復訓練等)的干預下,病情自然緩解,功能得到不同程度的恢復。一般認為自發性恢復多在發病后早期,其可能機制有2方面,一個是局部因素作用,包括病灶周圍水腫的消退;病灶局部和周圍的血管反射性痙攣,甚***閉鎖后的重新再通;一般不開通某些側支循環可以再通,也可以側枝循環自然形成等。目前尚無足夠的證據能證明上述因素在長期的功能恢復中起到的作用。另外一個方面是腦的可塑性作用。

      2、***性恢復:有關***性恢復的研究甚多,不少研究者都先后描述過運動功能的恢復順序,其中尤以Brunnstrom的恢復6階段***具有代表性。

      表4-1腦損傷后肢體功能恢復分期:

      分期            上肢                  下肢

     ?、衿?   軟癱,無自主運動             軟癱,無自主運動

     ?、蚱?   出現痙攣和共同運動,屈曲模式    出現痙攣和共同運動,伸展模

             在先,伸展模式在后           式在先,屈曲模式在后

     ?、笃?   可隨意引起共同運動(如痙攣加    可隨意引起共同運動(痙攣加

            重),手鉤狀抓握,無隨意伸展或放松

     ?、羝?  脫離共同運動(痙攣減輕)      脫離共同運動(痙攣減輕)

     ?、?手觸摸骶尾部                   ⑴坐位屈曲>900

     ?、粕现扒?00,伸肘                ⑵坐位,踝背伸

     ?、乔?00,前臂旋前/旋后             ⑶坐位,先屈膝,后稍伸膝

     ?、饶粗競确酵庹辜胺潘?              ⑷站立,先屈膝,后稍伸膝

     ?、墒种感》秶\動

     ?、跗?獨立或分離運動 (痙攣基本消失)  獨立或分離運動(痙攣基本消失)

      分期        上肢                 下肢

     ?、胖庹?00,伸肘

     ?、粕现庹?gt;1800,伸肘                站立

     ?、巧熘馕磺氨坌?旋后              ⑴伸髖,屈膝

     ?、仁肿ノ請A柱體與球狀物體            ⑵踝背伸

     ?、墒种覆煌秶碾S意伸             ⑶伸膝

     ?、銎?  協調運動(痙攣基本消失)      協調運動(痙攣基本消失)

     ?、?   上肢外展900               ⑴站立位,伸膝,髖外展

     ?、?   雙上肢外展1800             ⑵坐位,屈膝,小腿旋轉

     ?、?   肘位前臂旋前/旋后           ⑶坐位,足內翻/外翻

      二)、恢復時間與過程:腦損傷后恢復的個體差異很大,包括功能完全恢復或留有嚴重的殘疾,其恢復的時間和過程與損傷性質(缺血、出血、外傷)、損傷程度、部位有關,也與患者的年齡、身體素質等因素有關。例如:大多數顱腦損傷的恢復發生在急性受損后的前6個月內,可以持續***傷后1年或2年,也有2年以后仍有不同程度的恢復。其中,軀體運動功能的恢復發生***早,***快。腦損傷3個月內可達高峰,言語能力在傷后6個月達到***佳狀態,而感知運動技巧的恢復比較晚,常在12個月達到高峰。近年來,新的觀點認為腦損傷的恢復過程沒有終點,只是恢復速度逐漸減慢。對那些留有終生軀體和認知殘疾的顱腦損傷病人來說,仍可能通過不斷學習和訓練掌握某種新的功能或去適應新的環境。

      三、 肌張力評定

      腦昏迷患者肌張力障礙是比較突出的問題,不被非專業醫務人員認識和認可。腦損傷肢體和軀體強直性的肌張力障礙應給與及早的干預和***。預防性減低肌張力***的意識要加強。

      一、肌張力的分級和分類

      一)肌張力分類:

      1.正常張力:被動活動肢體時,沒有阻力突然***或降低的感覺

      2.高張力:肌肉張力增加,高于正常休息狀態下的肌肉張力

      3.低張力:肌肉張力降低,低于正常休息狀態下的肌肉張力

      4.張力障礙:肌肉張力紊亂,或高或低,無規律的交替出現

      二)肌張力分級

      1、臨床分級:肌張力臨床分級是一種定量評定方法,檢查者根據被動活動肢體時所感覺到的肢體反應或阻力將其分為0-4級

      2、關節活動評定 : 關節活動范圍異常的原因及表現關節活動異常分為活動減少和活動過度2類。癱瘓病人以前者更為常見,引起的主要原因有以下幾個方面。

     ?。?)關節及周圍軟組織疼痛;由于疼痛導致了主動和被動活動均減少。如骨折,手術后,腦損傷病人長期臥床等。

     ?。?)肌肉攣縮:中樞神經系統病變引起的痙攣,常為主動活動減少,被動活動基本正常,或被動活動大于主動活動,如腦損傷后引起的肌肉痙攣。

     ?。?)軟組織攣縮:關節周圍的肌肉、韌帶關節囊等軟組織攣縮時主動和被動活動均減少。例如肌腱移植術后,癱瘓后長期不能活動。

     ?。?)肌肉無力:不論是中樞神經系統病變,還是周圍神經系統損傷,通常都是主動活動減少,被動活動正常,即被動活動大于主動活動。

      四、 昏迷和植物狀態患者體位管理

      腦昏迷患者的體位管理是非常重要的,主要是姿勢對于心理反應很重要,關于這點有三個重要原因:***一個原因是坐或站立對腦干上行網狀結構產生喚醒作用;***二個原因是提供***佳體位后可以幫助降低肌肉痙攣,這樣也就給患者更好地表達知覺的機會;***三個原因是良好的姿勢支持可以幫助預防畸形和壓瘡。

      一、  昏迷患者肌張力控制與畸形預防

      1、 昏迷與肌張力***類型:肌張力異常的程度和范圍隨著腦損傷的部位和面積的不同

      而不同,有的患者不會出現肌張力***,但絕大多數嚴重的腦損傷昏迷患者的肌張力會出現非常的***,這種***往往導致固定性畸形和攣縮。

      去大腦體位的患者通常比去皮層體位患者預后差一些。有時會出現患者一側為去皮層體位而另一側為去大腦體位的現象。

      2、 腦昏迷患者被動主動運動的意義

      不能讓腦昏迷患者錯過康復的好時機,臥床會造成患者抵抗力下降。醫護人員要協助陪護人員每天***少一次針對患者進行被動坐立或主動坐立,甚***站立訓練。長期臥床是不利于***和康復的?!梆B是人體康復的早期,病重時的確需要養3-5天,臥床休息以利于生命體征平穩,但如果一味靜養不利于康復??茖W研究表明,如果一個正常人臥床7天,需要“有用”后7康復運動恢復正常狀態。

      二、長期臥床的并發癥

      ***一引起肌肉和關節攣縮,是昏迷和植物狀態殘疾患者普遍的的癥狀。

      ***二導致骨質疏松:當肢體骨頭不正?;顒?,不承受壓力,地心吸引力30小時后就會有骨質疏松現象發生。

      ***三易發生靜脈血栓:由于患者長期臥床或平躺“靜脈和危險***大的動脈血栓隨時

      威脅。

      ***四增加復發幾率:不管腦血管病患者還是其他疾病臥床患者,如果不能進行及時康復,引發或復發血管病的幾率都會大大提高。

      ***五影響生活質量:長期臥床導致肌肉廢用性萎縮,讓患者喪失很多體力和基本生活能力,有的不可逆轉的關節僵硬和畸形的出現。

      康復是一門復雜系統的醫學學科,對腦昏迷和植物狀態患者康復在傳統醫學僅是重***輕康復,把康復***沒有作為自然習慣,因為十年前各醫院開始重視康復項目。尤其是昏迷和植物狀態患者,長期臥床丟掉了本應屬于自己的健康。

      三、腦昏迷患者帶著五個管子的運動:通常腦昏迷患者都有五個管子,氣管、氧氣管、鼻飼管、尿管、輸液管等五個管子,應早讓病人坐位、站立、下床邁步,逐漸增加活動量,達到一定的運動。

      四、植物狀態患者床旁運動時間和方法;

      1、運動的時間:在重癥監護病房的運動主要是兩種:

     ?。?)側身躺:是昏迷患者的重要的一個姿勢。

     ?。?)搖床坐:床85度角時坐立,這個體位有利于患者自動排痰,幾分鐘后開始排痰,每次坐半小時,每天三次。一是減少痰液的嗆咳;二是減少腦壓和肺壓;三有利于胃腸蠕動;

     ?。?)手、腳踏車:長期臥床患者會出現雙側肢肌力萎縮迅速,肌肉松弛,定時給與床旁手、腳踏車訓練,使患者雙上肢、雙手肌肉,雙下肢脛腓腸肌功能恢復,增加肌肉蛋白合成,較少低蛋白血癥。

     ?。?)針灸,按摩:是臨床***昏迷和植物狀態患者常用的方法;

     ?。?)胸壓,腹壓***:成為一套***昏迷方法,胸壓主要是根據患者的呼吸動度,按摩康復師,將雙手按住患者胸部的兩邊(和急救時按壓胸部的姿勢一樣),隨著患者的呼吸動度,輕輕擠壓胸部肌肉,達到肺部肌肉的活動,有利于呼吸動度恢復和排痰,利于氧氣的吸入,減少哮喘。腹壓:在腹部像揉面一樣順時針按壓腹部,增加腸蠕動,增強胃腸道功能,利于排泄,還能增強淋巴系統的回流通暢,增加機體***。

     ?。?)站立床訓練:對腦昏迷和植物狀態患者依靠站立床使患者站起來,前提是在患者病情穩定,在床旁坐立和腳踏車后進行的***后的運動訓練。開始每天給患者站立時間在5-10分鐘,每天兩次,以后每天20分鐘,每日兩次。站立訓練對患者的意識恢復,身體功能的增強都有明顯的效果(7)微波***:微波***主要是減少和***肺部感染。(8) 中頻***:1、中頻***原理:在一定頻率范圍內,人體組織的阻抗與頻率成反比,即人體組織對中頻電流的阻抗要比對低頻電流的阻抗低,因此中頻電流能夠到達組織更深的部位,而且皮膚感覺舒適。中頻電流本身具

      有一定的***作用,受低頻調制的中頻電流則兼有低頻與中頻的綜合作用,效果更好。2、中頻電流刺激的特點:、①對感覺神經作用。②對橫紋肌的作用。③對局部血液循環的影響,發現***后血量增大。3、中頻***作用:①電療刺激上肢伸肌肌腹。②長期臥床的患者,肢體活動度差,四肢肌肉可能萎縮,早期被動活動


     
     
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